Identificação:

 

·         Nome: C.V.Q.C.

·         Idade: 6 meses

·         Naturalidade e Procedência: Goiânia

 

Queixa principal: “Não cresce e não ganha peso.”

HDA: Mãe refere que a criança desde o nascimento mantém baixo ganho ponderal e estatural, mesmo sem dificuldades com o aleitamento materno, com boa ingesta alimentar. Nega qualquer tipo de alteração no padrão da diurese ou evacuação. Foi, entao, internado na clínica de endocrinologia pediátrica.

IS:

Geral: nega febre, prostração, sonolência ou piora do estado geral.

ACV: nega alterações.

AR: nega alterações

TGI: nega regurgitação, soluços, náuseas e vômitos. Ritmo intestinal diário, sem alteração da frequência ou aspecto das fezes.

TGU: nega hematúria ou qualquer outra alteração do aspecto da urina.

Extremidades: nega alterações

Neurológico: nega alteração de comportamento, convulsões ou irritabilidade.

 

Antecedentes pessoais:

·         Pré Natais:

– Pré natal com 6 consultas

– APAE I e APAE II: Imune a toxoplasmose, CMV e rubéola. Demais sorologias não reagentes.

·         Perinatais:

– RN termo, PIG

– Sem intercorrências

– Estatura nascimento: 46 cm

– Peso nascimento: 2400 g

– Teste do pezinho: sem alteração.

·         Social:

– Reside em Goiânia em uma casa com saneamento adequado.

·         Patológicos:

– História de dermatite de fralda aos 7 dias de idade

– 1 Episódio de IVAS aos 2 meses

– Nega internações prévias.

·         Antecedentes familiares:

– Nega

·         Alimentação: em aleitamento materno exclusivo.

·         Imunização: atualizada segundo PNI

·         DNPM: adequado para a idade

 

 

Exame físico:

BEG, hidratado, eupnéico, normocorado, anictérico, acianótico, afebril (T = 36,6°C).

Fontanelas normotensas. Rosto de lua e leve hipertricose em sua testa.

ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros. FC: 135 bpm  Pressão arterial = 120/60 mmHg

AR: MVF presente, bilateral, sem RA. Ausência de tiragem intercostal, subcostal ou de fúrcula. FR: 32 irpm. SatO2: 98% em ar ambiente.

Abdome: atípico, normotenso, indolor a palpação. Sem visceromegalias. RHA +

Extremidades: sem edema, sem alterações. TEC < 3 segundos, pulsos cheios e simétricos.

Peso = 4,45 kg (-4,94 Z-Score),

 

Estatura = 53 cm (-7,11 Z-Score)
PC = 40 cm (-2,96 Z-Score)