O carcinoma da vesícula é a lesão maligna mais comum do trato biliar, sendo o quinto mais frequente entre os carcinomas do aparelho digestivo. É diagnosticado em cerca de 1 a 2% dos pacientes que realizam colecistectomia devido a colelitíase.

Acomete preferencialmente pacientes do sexo feminino, na proporção de 2 a 6:1, frequentemente após a quinta década de vida. No Brasil, 0,3% dos casos de câncer acompanhados no Instituto Nacional do Câncer são de vesícula biliar.

O maior fator de risco é a colelitíase, pois ela é encontrada em 75 a 98% dos casos com carcinoma da vesícula, existindo maior associação com cálculos grandes, e pacientes com cálculos acima de 3 cm apresentam risco 10 vezes maior de desenvolver o carcinoma.

Mesmo com essa associação, aproximadamente 1 a 3% dos portadores de colecistolitíase é que desenvolvem neoplasia maligna de vesícula.

Macroscopicamente, e de acordo com o crescimento da lesão, o câncer da vesícula pode ser classificado como infiltrativo, nodular, papilar e como formas combinadas.

Histologicamente, 80 a 95% dessas neoplasias malignas são adenocarcinomas. A sequencia displasia → carcinoma in situ → carcinoma invasivo é a mais aceita para o tumor da vesícula biliar, e a maioria dessas lesões (60%) ocorrem na região fúndica, enquanto 30%, no corpo e, 10% no infundíbulo.

O câncer da vesícula pode disseminar-se através das vias linfática, hematogênica, peritoneal, intra ductal e neural, mas, principalmente, por continuidade e contiguidade.

A intima relação entre a vesícula e os segmentos IV e V do figado favorece a invasão hepática. O duodeno, o cólon e a parede abdominal anterior também podem ser acometidos. Além disso, tumores do infundíbulo e do ducto cistisco podem ocluir a artéria hepática, a veia porta e os ductos biliares.

Metástases em linfonodos regionais são encontradas em cerca de 50 a 60% dos casos, normalmente obedecendo a três vias: colecistorretroperitoneal, colecistocelíaca e colecistomesentérica.

O carcinoma da vesícula não apresenta sintomas específicos. Muitas vezes, as manifestações clinicas são próprias de uma colecistolitíase associada.

Na maior parte dos casos, apresenta evolução silenciosa, manifestando-se somente em um estagio de doença metastática ou por invasão de estruturas vizinhas.

O sintoma inicial mais comum é dor no hipocôndrio direito, estando presente em cerca de 80% dos pacientes. Já ictericia, perda de peso, anorexia e dor persistente anunciam um tumor avançado.

Estágio não invasivo

Carcinoma in situ e tumor não penetrante da parede da vesícula geralmente não produzem sintomas. Entretanto os sintomas podem, quando presentes, ser atribuídos a cálculos, variando de dispepsia vaga ou cólica biliar a colecistite aguda ou crônica e, ocasionalmente, icterícia. O diagnóstico de carcinoma é feito somente se a colecistectomia for realizada por cálculos sintomáticos. Pode ocorrer em até 10% dos casos, apresentando elevado índice de cura.

Estágio invasivo precoce

A maioria destes pacientes não apresentam sintomas, porém a invasão do colo da vesícula ou ducto cístico pode produzir sintomas obstrutivos indistinguíveis daqueles devido a cálculos. Mucocele ou empiema pode ocorrer, produzindo massa abdominal palpável. Ocasionalmente, o tumor papilar pode produzir obstrução do ducto cístico sem invasão por impacto do tumor na bolsa de Hartmann. A invasão precoce da serosa e leito da vesícula pode levar a dor do tipo visceral que pode ser abdominal ou referida na escápula direita. Metástase linfonodal pode estar presente e neste estágio precoce pode ser limitada à área ressecável.

 Estágio invasivo tardio

Nesta fase os sintomas estão geralmente presentes. O paciente pode notar alterações na sintomatologia de cálculos para o início insidioso dos sintomas devido à doença maligna. Características sistêmicas inespecíficas como anorexia, mal-estar, perda de peso, náusea e vômitos são comuns. O tumor pode apresentar-se como distúrbios gastrointestinais inespecíficos ou com característica de doença maligna gastrointestinal de origem incerta.

 

Os achados laboratoriais são decorrentes da colestase, quando ela acontece devido à invasão de canais biliares vizinhos, e incluem hiperbilirrubinemia, aumento de fosfatase alcalina e gamaglutamiltransferase (GGT). Nos casos avançados, podem existir hipoalbuminemia e anemia.

Normalmente, o método propedêutico inicial é a ultrassonografia, que pode evidenciar uma lesão polipoide, massa tumoral e, nos estágios precoces, espessamento da parede da vesícula. Nessas lesões iniciais, há dificuldades na diferenciação entre tumor e colecistite.

O ultrassom endoscópico é especialmente útil na avaliação do estagio “T” da classificação TNM.

A tomografia computadorizada tem como principal objetivo a avaliação da extensão do tumor, estabelecendo se há invasão de tecidos, órgãos e vasos adjacentes, metástases em linfonodos e a distancia.

A tomografia computadorizada helicoidal define com maior precisão os limites da lesão.

A ressonância magnética apresenta resultados equivalentes, a não ser na avaliação dos ductos biliares, onde a colangiorressonância tem-se mostrado superior.

Marcadores tumorais como o CA 19-9, o CA 125 e o CEA podem estar elevados, mas a principal função desses marcadores é no controle do tratamento e para monitorar recidivas.

A descoberta de citoqueratinas especificas, pela técnica de imuno-histoquímica, em linfonodos regionais, pode ser útil na detecção de metástases.

O diagnostico pré-operatório do câncer de vesícula só é feito em 20 a 50% dos pacientes.

A escolha do tipo de tratamento a ser empregado é influenciada por vários fatores, entre eles, idade do paciente, estado nutricional, condição clinica (funções hepática, cardiopulmonar, renal) e extensão da doença.

A única opção potencialmente curativa para o carcinoma da vesícula é a resseccão operatória. Entretanto, a maioria dos pacientes já está com doença em fase avançada no momento do diagnostico e somente em 10 a 30% dos casos o tratamento cirúrgico será curativo ou desejável.

Em relação ao manejo do tumor de vesícula, didaticamente os pacientes podem ser divididos em dois grupos:

•             pacientes em que o carcinoma foi descoberto durante ou após a colecistectomia laparoscópica ou aberta (achado incidental);

•             pacientes em que se suspeitou do carcinoma após investigação propedêutica.

As operações disponíveis incluem colecistectomia simples, colecistectomia radical ou estendida (resseccão em bloco da vesícula e dos segmentos hepáticos IVb e V, linfadenectomia do ligamento hepatoduodenal, da cabeça do pâncreas e do tronco celíaco), colecistectomia radical com linfadenectomia extensa (linfonodos para-aórticos), colecistectomia radical com hepatectomia lobar, colecistectomia radical com resseccão da via biliar principal e duodenopancreatectomia.

Bibliografia:

Dani R. Gastroenterologia essencial. 4. ed. Rio de. Janeiro (RJ): Editora Guanabara Koogan, 2011

HOFF, P.M.G. Tratado de oncologia. 1. ed. São Paulo: Atheneu, 2012

JUNQUEIRA, L.C.; CARNEIRO, J. Histologia Básica. 12ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.

Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem – série: Oncologia

http://www.oncoguia.org.br/cancer-home/cancer-de-via-biliar/74/555