História Clínica 
Paciente do sexo feminino, 39 anos, branca, residente da cidade de DiamantinaMG, é atendida no Pronto Atendimento da Santa Casa de Caridade de Diamantina-MG. Relata forte dores de cabeça há três dias, de início súbito, localizada predominantemente em região fronto-orbital direita, de caráter pulsátil, sem melhora com medicamentos de uso habitual para migrânea (neosaldina e cefalium), e sem sinais prodrômicos. Apresenta náuseas, vômitos, dormência em região frontal, fotofobia e fonofobia, sintomas que se associaram ao aparecimento da cefaleia. Nega fatores de melhora ou piora. Faz uso de anticoncepcional oral combinado (adoless). É ex-tabagista de 10 anos-maço.  Nega doenças prévias. Não apresenta histórico de doenças tromboembólicas na família. 
 
Exame físico 
Paciente corada, hidratada, eupneica, afebril, anictérica, com fácies de dor. 
FC: 70 bpm FR: 14 irpm PAS: 110/78 mmHg 
 
ACV: RCR, 2T, BNF, S/sopros AR: tórax simétrico, sem retrações ou abaulamentos, expansibilidade preservada, MVF, S/RA AD: abdome globoso, sem cicatrizes, indolor, RHA presentes, sem visceromegalias ou massas palpáveis MMSS: pulsos radiais cheios e simétricos MMII: panturrilhas livres e sem sinais flogísticos, pulsos pediosos cheios e simétricos, sem presença de edemas em ambos os membros 
 
Exame de cabeça e pescoço: 
 
Inspeção: cabeça e pescoço sem desvios, com ADM preservada, sem presença de massas ou lesões, indolor a palpação de protuberâncias ósseas e partes moles, sem cicatrizes. Sem 
crepitações ou dor a palpação de ATM ao abrir e fechar a boca, adequada oclusão dentária. 
 
Exame neurológico 
 
Paciente LOTE, Glasgow 15, Pupilas isocóricas e fotorreativas ao exame direto e consensual. Fundoscopia direta sem alterações bilateralmente. Sem déficits focais. Teste de Kernig e Brudzinski negativos. 
 
Exames Laboratoriais 
 
Hemograma: normal PCR: 35 mg/L RNI: 1,01 
 
Exames de Imagem 
 
 
Figura 1: tomografia com contraste em corte axial evidenciando hiperdensidade não homogênea em lobo occipital, próximo à confluência dos seios. 

 Figura 2: RNM em corte axial, sequência T1 com contraste demonstrando defeito de enchimento do seio sagital superior. 

 Figura 3: Angioressonância venosa evidenciando ausência de fluxo em seio transverso e sigmoide direito. 
 
Pontos de Discussão 
 
1. Qual o diagnóstico mais provável? 2. Quais os fatores de risco associados e como explicar sua relação com a fisiopatologia da doença? 4. Quais as manifestações da doença? 5. Como é realizado o diagnóstico? 6. Qual o tratamento? 
 
 
Epidemiologia 
 
A Trombose Venosa Cerebral (TVC) acomete cerca de cinco pessoas a cada 1 milhão de habitantes8. Mulheres abaixo dos cinquenta anos constituem a população de maior prevalência devido aos fatores de risco relacionados a esse grupo (uso de anticoncepcionais orais, gestação e puerpério)9. Segundo artigo de revisão sistemática e metanálise organizado por Fanaz et al, mulheres entre 15 e 50 anos que fazem uso de 
anticoncepcionais orais apresentaram 7,59 vezes mais chance de sofrerem trombose nos seios venosos cerebrais em relação àquelas que não fazem uso desses medicamentos (OR = 7.59, 95% CI 3.82–15.09)3. Fisiopatologia A drenagem venosa do cérebro é feita por veias superficiais e profundas que progressivamente desembocam nos seios da dura-máter, fluindo, depois disso, para a veias jugulares internas. Veias originárias da região extracraniana (emissárias) também desembocam nos seios da dura-máter e responsáveis pela disseminação da infecção para a região intracraniana. Os três principais mecanismos envolvidos na formação dos trombos venosos cerebrais vão ao encontro da tríade de Virchow: estase sanguínea, alteração da composição sanguínea e lesão endotelial. Assim, certas condições clínicas (que têm relação direta ou indireta com a tríade de Virchow), aumentam a chance de ocorrência de Trombose Venosa Cerebral, tais quais¹: deficiência de proteína C, S e antitrombina III, envolvidas no equilíbrio da anticoagulação; hiper-homocisteinemia; gravidez, puerpério e uso de anticoncepcionais, doenças sistêmicas, como a síndrome antifosfolípede e as síndromes paraneoplásicas; infecção do ouvido médio e mastoide e doenças inflamatórias, como a doença de Behçet. Após a formação do trombo, a lesão encefálica irá depender de algumas variáveis, incluindo o grau de oclusão, a presença de circulação colateral, a presença de edema e de lesão isquêmica ou hemorrágica e a pressão dentro do sistema venoso intracraniano 8. Manifestações Clínicas As manifestações clínicas da TVP são amplas e variáveis de acordo com: idade do paciente; tempo entre início do quadro e admissão no hospital; e localização do trombo, que pode ou não causar lesões de parênquima. Os sinais e sintomas mais comuns são 2: dor de cabeça; crises epilépticas; déficits neurológicos focais; alteração do nível de consciência e papiledema. Trombos isolados em diferentes seios e veias resultam em quadros clínicos direcionados. Na trombose do seio cavernoso, sintomas oculares dominam o quadro, tais quais: dor orbital, quemose, proptose e paralisia ocular. Na oclusão do seio sagital, déficits motores e crises epilépticas são comuns. Quando o sistema venoso cerebral profundo é ocluído, o quadro clínico é, geralmente, mais grave, envolvendo problemas mentais e déficits motores. Outras manifestações incomuns têm sido descritas, tais como: dor de cabeça (muitas vezes de aspecto “trovejante”), ataques isquêmicos transitórios, ataques de enxaqueca com aura, distúrbios psiquiátricos isolados, zumbido, isolados ou múltiplos pares de nervos cranianos envolvidos e hemorragia subaracnóidea 11. Dessa forma, a partir do conjunto dos principais sinais e sintomas neurológicos, pode-se identificar as principais síndromes neurológicas associadas a TVC8: • Hipertensão intracraniana isolada – caracterizada pela presença de cefaleia associada a náuseas ou vômitos de déficit visual transitório, papiledema e, em alguns casos, paresia de nervo abducente, sem outros sinais focais. É observada em até 40% dos casos de TV C, e geralmente apresenta uma evolução favorável; 
• Encefalopatia subaguda – alteração progressiva da consciência, geralmente sem sinais focais claros ou outros sintomas de hipertensão intracraniana, mimetizando encefalite ou quadro metabólico. • Síndrome focal – caracterizada por déficit neurológico focal ou crise epiléptica focal em associação a cefaleia e alteração da consciência. O déficit pode ser permanente ou transitório, mimetizando uma aura de enxaqueca ou um ataque isquêmico transitório. Em alguns casos, o quadro tem início insidioso, mimetizando tumor ou abscesso. • Oftalmoplegia dolorosa – comprometimento dos nervos I I I  (oculomotor), I V  (troclear) e V I  (abducente) e proptose em pacientes com trombose do seio cavernoso. •. Outras manifestações – hemorragia subaracnóidea que simula ruptura de aneurisma, déficit focal recorrente, amnésia global transitória, confusão e distúrbios psiquiátricos isolados com sintomas psicóticos, confundido em pacientes no puerpério com quadro de transtorno psicótico pós-parto. Diagnóstico A tomografia é o exame feito inicialmente para o diagnóstico inicial de TVC 8. Entretanto, a tomografia de crânio apresenta-se alterada em apenas 30 % dos casos com TVC. Quando há lesões isquêmicas, é importante diferenciar daquelas decorrentes de comprometimento arterial (em que há dano de todo um território vascular). Tendo em vista a baixa sensibilidade da tomografia para o diagnóstico da TVC, a ressonância magnética é o exame de escolha, pois permite observar com mais detalhes os trombos e as alterações de parênquima8. Os estudos venográficos não invasivos, como a angioressonância e a angiotomografia, complementam ainda mais o estudo, principalmente nos casos em que a ressonância magnética não for esclarecedora. Vários estudos4-7 têm sido feitos para testar o valor diagnóstico das medidas de Ddímero nos casos de TVC, já que, nos casos de trombose venosa profunda, baixos valores de D-dímero (<500ng/ml) possuem alto valor preditivo negativo. De fato, na maioria dos pacientes com TVP, a concentração de D-dímero está aumentada, o que faz da baixa concentração dessa molécula um fator que torna improvável o diagnóstico de TVC 6-5. Isto é verdade em pacientes que apresentam sinais encefálicos em que os D-dímeros são normais em apenas 4% dos casos, mas não nos que apresentam dor de cabeça isolada. Tratamento O objetivo do tratamento anticoagulante é prevenir recorrência da TVC e o aumento do trombo, tratar a hipercoagulabilidade e permitir a recanalização do seio ou veia trombosada. Pode ser utilizada a heparina não fracionada (HNF) ou a heparina de baixo peso molecular (HBPM). Após a estabilização clínica inicial, o paciente deve continuar a anticoagulação com o uso oral de varfarina em dose ajustada até alcançar valores de RNI de 2,5, sendo aceitável entre 2 e 3. O tratamento anticoagulante pode ser continuado até 12 meses, dependendo da presença de fatores não transitórios como as trombofilias hereditárias8.   Não há estudos que respaldem o tratamento trombolítico da TVC, bem como não há evidências do benefício da utilização dos antiagregantes plaquetários. Para o tratamento da hipertensão intracraniana em pacientes com piora das manifestações clínicas, pode ser utilizada a punção liquórica e acetazolamida. Em casos selecionados, há necessidade de uma derivação lombo-peritoneal e craniotomia descompressiva. Para 
adultos e crianças que apresentam piora dos sintomas neurológicos apesar do tratamento anticoagulante a trombólise endovascular ou trombectomia mecânica, realizadas em centro de referência, podem ser realizadas. Mulheres em idade fértil que não desejarem engravidar devem ser orientadas a evitarem o uso de anticoncepcionais orais combinados. Não se recomenda o tratamento profilático das crises epilépticas. No entanto, a ocorrência desses eventos deve ser tratada com medicamentos antiepilépticos5. Prognóstico  Após o evento agudo da TVC 80% dos pacientes se recuperam mantendo o mínimo de sinais e sintomas residuais. Apesar disso, cerca de 5% morrem no evento agudo e 10% a longo prazo devido a doença. A maior causa da morte desses pacientes tem como causa a herniação cerebral. Há a recorrência da TVC em cerca de 2 a 4% dos pacientes5.  Diagnósticos diferenciais ? Migrânea; ? AVC; ? Hipertensão intracraniana idiopática; ? Meningites infecciosas; ? Abscesso cerebral; ? Tumores cerebrais; 
 
Objetivos de Aprendizagem/Competências ? Entender a anatomia dos seios venosos da dura-máter; ? Ampliar os conhecimentos da semiologia neurológica; ? Compreender a fisiopatologia da TVC; ? Reconhecer as manifestações clínicas mais comuns da TVC; ? Estabelecer o raciocínio clínico para os diagnósticos diferenciais da TVC;  ? Propor o tratamento mais adequado para a TVC. 
 
Pontos Importantes ? A TVC é causada por oclusão dos seios venosos e/ou das veias cerebrais por trombos; ? Afeta principalmente mulheres jovens que possuem algum histórico de doença tromboembólica na família, ou são portadoras de trombofilias ou doenças autoimunes (ex: síndrome anti-fosfolípide), ou fazem uso de anticoncepcionais orais;  ? O diagnóstico é difícil devido ao grande espectro de manifestações clínicas e diversidade dos fatores de risco predisponente; ? As manifestações clínicas mais comuns: cefaleia, papiledema, crises epilépticas, déficits neurológicos focais, náuseas, vômitos, rebaixamento do nível de consciência; ? O padrão ouro para o diagnóstico de TVC é a angiografia cerebral, podendo ser usado a tomografia e ressonância magnética; ? O tratamento consiste no uso de anticoagulantes e no tratamento dos sintomas associados. 
 
 

 
 
 
Referências 1. Amoozegar F, Ronksley PE, Sauve R, Bijoy K. Hormonal contraceptives and cerebral venous thrombosis risk: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in neurology, v. 6, 2015. 2. Bousser MG. Cerebral venous thrombosis: diagnosis and management. J Neurol 2000; 247:252–58. 3. Bousser MG, Ferro JM. Cerebral venous thrombosis: an update. The Lancet urology, v.6, n. 2, p. 162-170, 2007. 4. Crassard I, Soria C, Tzourio Ch, et al. A negative D-dimer assay does not rule out cerebral venous thrombosis: a series of 73 patients. Stroke 2005; 36:1716–19. 5. Ferro, JM; Canhão, P. Treatment and prognosis of cerebral venous thrombosis. Uptodate [periódicos online] 2016 [acesso em 05 fev 2017]. Disponível em: <http://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prognosis-of-cerebral-venousthrombosis>.  6. Kosinski CM, Mull M, Schwarz M, et al. Do normal D-dimer levels reliably exclude cerebral sinus thrombosis? Stroke 2004; 35:2820–25. 7. Lalive PH, Moerloose P, Lövblad K, Sarasin FP, Mermillod B, Sztajzel R. Is measurement of D-dimer useful in the diagnosis of cerebral venous thrombosis? Neurology 2003; 61:1057–60. 8. Neto JPB, Takayanagui OM. Tratado de neurologia da Academia Brasileira de Neurologia , Rio de Janeiro: Elsevier, 2013. 9. Piazza G.  Cerebral venous thrombosis.  Circulation.  2012 Apr 3? 125(13):1704-9 full-text. 10. Saposni kG, Barinagarrementeria F, Brown RD, et al? American Heart Association Stroke Council and the Council on Epidemiology and Prevention.  Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association.  Stroke.  2011 Apr? 42(4):1158-92.full -text. 11. Talbot K, Wright M, Keeling D. Normal D-dimer levels do not exclude the diagnosis of cerebral venous sinus thrombosis. J Neurol 2002; 249:1603–04.