História Clínica

O.M.I, lactente, sexo masculino, 7 meses e 20 dias.

Queixa principal: diarreia há 5 dias.

História da moléstia atual:  lactente é trazido pela genitora ao ambulatório de pediatria com queixa de diarreia há 5 dias. Genitora refere que há 25 dias retirou o filho do aleitamento materno exclusivo, introduzindo papinha doce e mingau entre as mamadas, e notou que, após 04 dias da introdução desses alimentos, o filho apresentou episódios de diarreia (fezes líquidas, 5 vezes ao dia), cólicas, prurido e eritemas difusos em tronco, MMSS e MMII, sendo que continua ofertando esses alimentos. Nega febre, êmese, disenteria, eliminação de vermes, tenesmo. Nega uso de medicações.

 

Interrogatório sistemático

Geral: percebeu que o filho apresentou fraqueza durante os últimos 02 dias.

Pele e fâneros: eritema (VIDE HMA). Nega palidez, alterações em fâneros.

Segmento cefálico: nega lacrimejamento, prurido ocular, otorreia e otalgia. Refere  surgimento da dentição.

Aparelho gastrointestinal: VIDE HMA.

Demais sistemas sem alterações.

 

Antecedentes perinatais

Gestação sem intercorrências, com acompanhamento pré-natal, duração de 40 semanas. Parto normal, com assistência médica. Índice de Apgar: 1° min – 9, 5° min – 10. Peso ao nascer: 3200g; comprimento: 50 cm; perímetro cefálico: 34 cm; perímetro torácico: 33 cm.

Antecedentes patológicos e epidemiológicos

Nega enfermidades prévias, internações, cirurgias, traumas, alergias e uso regular de medicamento. Vacinação em dia.

 

Desenvolvimento neuropsicomotor

Senta sem apoio, rola, transfere objetos de uma mão para outra, suporta o peso nos membros superiores e inferiores.

 

Hábitos alimentares

Refere aleitamento materno exclusivo até os 6 meses, nega diarreia ou intolerâncias nesse período. Há 10 dias introduziu papinha doce (banana, mamão e maçã) e mingau (leite, aveia e farinha de milho).

 

Antecedentes familiares

Pai apresentou alergia alimentar na infância (genitora não sabe informa a qual alimento), mas na idade adulta não apresenta nenhuma alergia alimentar. Os avós maternos e paternos apresentam HAS. Nega história de asma, diabetes mellitus, câncer, tuberculose, hemofilia, doenças psiquiátricas, retardo do desenvolvimento e malformações.

 

 

Exame físico

Geral: bom estado geral, hidratado, nutrido, acianótico, afebril (ao toque) e choroso ao exame. Apresenta sinais de doença aguda.

Dados antropométricos: Peso: 8,5 kg. Comprimento: 69 cm. IMC: 17,85 kg/m². FC: 190 bpm

Pele e fâneros: eritema difuso em tronco e MMSS.

Cabeça e pescoço: crânio normocefálico, ausência de abaulamentos ou retrações. Indolor a palpação, couro cabeludo íntegro.

Olhos: simétricos, rebordo ósseo sem deformações; pupilas isocóricas e fotorreagentes; reflexo consensual, mobilidade ocular preservada.

Orelha: Pavilhão auditivo normoimplantado, conduto auditivo preservado, com cerúmen.

Nariz: septo centralizado, cornetos eutróficos, sem sinais flogísticos; mucosa corada e hidratada.

Cavidade oral: presença de dentes incisivos centrais inferiores, mucosa íntegra, sem lesões/ulcerações, úvula centralizada, amígdalas sem alteração de volume e coloração. Pescoço simétrico e cilíndrico.

Aparelho respiratório: tórax simétrico, sem retrações ou abaulamentos. Murmúrio vesicular bem distribuído, sem ruídos adventícios.

Aparelho cardiovascular: BRNF, sem sopros e desdobramentos.

Abdome: globoso, cicatriz umbilical intrusa, ausência de hérnias e circulação colateral. RHA aumentados nos 4Q, hipertimpanismo, sem visceromegalias.

Aparelho genitourinário: testículos tópicos, prepúcio retrátil, presença de eritema perianal.

Extremidades: bem perfundidas, ausência de edemas.

 

 

Suspeita diagnóstica

  1. Alergia às Proteínas do Leite da Vaca Não Mediada por IgE

 

Conduta

  1. Dieta de eliminação das PLV durante 02 semanas
  2.  Posterior avaliação.

 

Posterior avaliação à dieta de eliminação das PLV

Obteve melhora do quadro.

 

Conduta diagnóstica

  1. Prova de provocação oral das PLV

Resultado: positivo.

 

Diagnóstico

Alergia às Proteínas do Leite da Vaca Não Mediada

 

Conduta terapêutica

Dieta de eliminação terapêutica (no mínimo durante 06 meses ou até 9-12 meses de idade).

 

Elaborado pelas ligantes Alessandra da Cunha Neumayer e Catarina Costa Sousa Pires.