História Clínica

Paciente masculino, 36 anos, trazido para a emergência pelos familiares imediatamente após sofrer queda de laje (4 metros de altura).

Queixa-se de muita dor em região de face (principalmente frontal e maxilar), cervicalgia e de “não sentir as pernas”.

Refere que estava alcoolizado no momento da queda e foi admitido com os seguintes dados vitais:

PA: 130×90 mmHg

FC: 92 bpm.

FR: 14 ipm.

Avaliação Primária

A – Vias Aéreas pérvias, com queixa de dor cervical à mobilização ativa e passiva, admitido sem colar cervical, mas é instalado o colar no atendimento;

B – Respiração espontânea, expansibilidade adequada e simétrica. Sem dor à palpação e inspiração profunda. Murmúrio vesicular adequado e bem distribuído. Sat02=95%;

C – Hemodinamicamente estável. Exame abdominal sem alterações, pelve estável.

D – Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Escala de coma de Glasgow pontuado como 14.

E – Prevenção de hipotermia com cobertor. Retirada de roupas e acessorios para buscar lesões ocultas. Lesões corto-contusas e hematoma subgaleal em cranio.

Conduta: Solicitados exames complementares laboratoriais e de imagem – serie trauma (radiografia de tórax e pelve), radiografia de cervical (indicada pela presença de cervicalgia e pelo mecanismo de trauma), TC de cranio (indicada pelo mecanismo de trauma) + avaliação com neurocirurgia e com ortopedia + analgesia.

Exames Complementares

Gasometria Arterial: Ausência de acidose metabólica.

TC de Crânio: Fratura do osso frontal à esquerda, com comprometimento do seio frontal ipsilateral.
Fratura do assoalho da órbita e da parede anterior do seio maxilar também à esquerda.

Avaliação Secundária (AMPLA)

A (Alergias) – Nega alergias;

M (Medicamentos de uso habitual) – Nega uso regular;

P (Passado Medico) – Nega cirurgias, internações e hemotransfusões previas;

L (Líquidos e alimentos ingeridos recentemente) – Refere ter ingerido bebida alcoólica e alimentos no momento do trauma;

A (Ambiente e eventos relacionados ao trauma) – Queda de laje de altura de 4 metros.

Exame Físico

Identificado traumatismo crânio encefálico e traumatismo raquimedular, sem demais alterações.

Paciente foi reavaliado pela cirurgia geral, que lhe deu alta. Foi avaliado pela ortopedia, que não encontrou lesões musculoesqueléticas significativas. Recebeu alta da ortopedia.

Paciente foi, então, avaliado pela neurocirurgia, que identificou Glasgow de 15, fratura de ossos frontal, maxilar, bem como do assoalho da orbita, com presença de hemossinus e subgaleoma na TC de crânio.

Identificada luxação e fratura de elementos posteriores de C7 e fratura de processo espinhoso de C4 na TC de coluna cervical associado a quadro de paraplegia.

Evoluiu hemodinamicamente estável, apresentando bom padrão respiratório. Com melhora do quadro de dor. Paciente deve ficar sob acompanhamento da neurocirurgia.

Autor – Liga do Trauma da Escola Bahiana de Medicina e Saude Publica (LT-EBMSP).