Paciente, sexo feminino, 26 anos, parda.

Queixa principal: “visão dupla” há 3 dias.

História da moléstia atual:

paciente procura o oftalmologista com queixa de visão dupla, que iniciou há 3 dias, de forma súbita, e cefaleia frontoparietal pulsátil esquerda de moderada intensidade. Negou náuseas, vômitos e outros sintomas associados. Por não fazer um exame oftalmológico há 5 anos, pediu para o oftalmologista que indicasse um óculos que resolvesse seu problema. Durante a anamnese, a mesma relata problemas nutricionais, tendo dificuldade para perder peso e no último mês relata ter ganho 7 kg.

Ao exame:

Geral:

Peso: 91 kg   Altura: 1,58 m  IMC: 36,4 Kg/m2

Exame neurológico: paralisia bilateral do abducente.

Papiloscopia: presença de papiledema.

 

Pontos de discussão

Qual a conduta do médico diante desse curto caso?

Quais exames seriam pedidos?

Quais hipóteses diagnósticas?

 

Discussão

O tema de hoje é a Síndrome do Pseudotumorcerebral e mais especificamente a Hipertensão intracraniana idiopática. Uma queixa visual não necessariamente é substrato do oftalmologista. Assim, saber abordar é obrigação de todo médico e é por isso que a conduta desse caso será discutida. Incialmente, a síndrome do pseudotumorcerebral é um conjunto amplo de afecções, dentre as quais está inserida a hipertensão intracraniana idiopática.

Dessa forma, a hipertensão intracraniana idiopática (HII) tem uma incidência na população em geral de 1/100000, entretanto quando se fala de mulheres jovens e obesas essa incidência aumenta para 20/100000. Para o diagnóstico ser estabelecido, é necessário que não exista lesão expansiva responsável pelo efeito hipertensivo, sendo a RNM é extremamente válida para o diagnóstico de exclusão.

Além disso, a paciente não apresenta estado de vigília alterado, como em alguns pacientes com hipertensão intracraniana por algum hematoma (epidural ou subdural).

Desse modo, a apresentação clínica está relacionada à síndrome hipertensiva, sendo comum a cefaleia, geralmente inespecífica, queixas visuais, decorrentes do papiledema e da paresia do VI nervo, além de fotofobia pela midríase decorrente do envolvimento do III par.

Nesse sentido, os achados nos exames físico e complementar podem ser, respectivamente, papiledema no exame de fundo de olho e paresia do VI par no exame da motricidade extrínseca do olho. Um outro achado seria a pressão de abertura aumentada na punção lombar. 

Voltando ao caso da nossa paciente, inicialmente seria feito um exame físico e um exame neurológico acurados, incluindo o exame de fundo de olho. Desse modo, por ser um diagnóstico de exclusão e existirem outras etiologias de maior gravidade quanto à abordagem, uma RNM seria essencial. A punção lombar poderia ser feita para detectar alterações de composição ou da pressão de abertura.

Nesse sentido, as hipóteses levantadas deveriam englobar uma síndrome hipertensiva craniana. Dentre estas, seriam pesquisados hematomas (subdural e epidural), tumores cerebrais (em particular astrocitomas de baixo grau de malignidade). 

Por fim, ainda no rol dos tumores, um macroadenoma hipofisário deveria ser pesquisado. Isto porque a idade e a obesidade poderiam indicar uma possível desordem metabólica decorrente de um tumor funcionante. Para afastar tal hipótese, seria possível solicitar TSH e T4l.

 

Núcleo de estudos acadêmicos em Neurocirurgia – Nean