Paciente, 32 anos, masculino, se apresenta com queixa de tosse produtiva persistente há 1 mês.

História da moléstia atual: paciente relata que há 1 mês iniciou quadro de tosse seca que evoluiu com tosse produtiva de secreção esverdeada na última semana, tendo usado xaropes caseiros, sem melhora.

Há 2 semanas, relata febre não mensurada sempre no final da tarde e início da noite, fazendo uso de antitérmicos, apresentando melhora temporária. Paciente também relata que durante esse período houve perda de 2 kg sem mudança da dieta ou exercícios físicos.

Relata haver passado por atendimento médico anteriormente no início do quadro, tendo realizado baciloscopia em 3 amostras com resultado negativo.

Interrogatório sistemático: relata cefaleias ocasionais desde a
adolescência com melhora relativa ao uso de analgésicos. Dispneia aos médios
esforços. Pirose frequente. Dejeções sem alterações.

Antecedentes: paciente relata dislipidemia, sem tratamento dietético ou medicamentoso. Nega demais comorbidades como diabetes mellitus ou
hipertensão arterial. Nega internações, transfusões sanguíneas, cirurgias e
traumas.

Pai e mãe hipertensos, mãe diabética, irmão com câncer de próstata.

Perfil socioeconômico/hábitos de vida: paciente relata morar em
casa de 4 cômodos (banheiro, cozinha, sala e quarto) de alvenaria com
companheira e dois filhos, rua asfaltada e com saneamento básico.

Paciente etilista (mínimo de 1 lata de cerveja ao dia), nega tabagismo. Alimentação desregrada, rica em açúcares e gorduras, não realiza atividade física.

Exame Físico

PA: 130x90mmHg    FC: 100 bpm     FR: 25ipm

Paciente com fáceis sofríveis, bem nutrido, tossindo bastante, lúcido e orientado no tempo/espaço.

Mucosas oculares hidratadas, decoradas (++/IV). Acianótico, anictérico

AR: murmúrio vesicular rude, sem ruídos adventícios

ACV: rítmico, regular em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros

Abdome: ruídos hidroaéreos aumentados, indolor, vísceras não palpáveis

Extremidades: sem edemas

Exames complementares

Radiografia de tórax mostrando infiltrado pulmonar localizado e imagem cavitária no ápice do pulmão direito.