Caso clínico

Paciente do sexo feminino, 25 anos, asmática controlada com inalação de corticoide (1x ao dia), sem crises nas últimas semanas.  Refere dor torácica súbita com discreto esforço respiratório.

No exame físico encontrava-se discretamente taquipneica e com redução do murmúrio vesicular na ausculta do lado direito. Foi realizado radiografia de tórax mostrada a baixo.

Qual o diagnóstico?

 

Discussão do caso

Ao olhar a radiografia de tórax vamos seguir analisando o ABCDE.

A: Airways (traqueia, brônquios, pulmões e pleura)

B: Bones (costelas, clavículas e coluna)

C: Circulation ( coração, vasos e mediastino)

D: Diafragma

E: Exterior (tubos, cateteres e sondas)

Nesse caso em questão, estamos diante de uma radiografia em PA (imagens em perfil não foram realizadas). Então, vamos analisar e para auxiliar, observe as imagens abaixo!

Pneumotórax

Tc de tórax

 

A – (vias áreas, pulmões brônquios e pleuras): O quê vemos aqui? Perceba como a linha da pleura encontra-se deslocada inferiormente. Tente seguir os vasos pulmonares até a periferia do pulmão direito e perceba que eles não estão presentes. Isso porquê no lugar do parênquima pulmonar, AR ocupou esse espaço. Ar extrapleural, portanto um pneumotórax espontâneo.

Veja a linha vermelha da pleura e como a imagem de uma reformatação coronal da tomografia mostra o achado semelhante.

B – (costelas, clavícula e coluna): Não há aparente lesões ósseas ou erosões das costelas. Algumas vezes pode haver um aumento dos espaços entre as costelas, mas neste caso não é nada que chame a atenção.

C – (coração, vasos e mediastino): Sem alterações.

D – (Diafragma e andar inferior do abdome): Sem alterações.

E – (exterior e partes moles): nada de relevante.

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Aula 01: Radiografia do tórax – Abordagem prática

Aula 02: Radiografia do tórax – Discussão de casos clínicos

Entendendo o pneumotórax…

O pneumotórax espontâneo geralmente ocorre com o paciente em repouso, raramente durante exercício. Dor torácica e dispneia são os sintomas mais freqüentes. A dispneia normalmente é proporcional ao tamanho e à velocidade de acúmulo do pneumotórax e à reserva cardiopulmonar do paciente. A dor torácica caracteriza-se por ser aguda e ipsilateral.

Ao exame físico, geralmente observa-se redução do murmúrio vesicular e do frêmito tóraco-vocal, diminuição local da expansibilidade torácica com aumento do volume do hemitórax envolvido e timpanismo à percussão. Não é rara a ocorrência simultânea de enfisema subcutâneo e/ou pneumomediastino, dependendo da causa do pneumotórax.

Fique atento, pois em muitas situações, os achados clínicos não refletem o tamanho do pneumotórax!

A radiografia simples do tórax geralmente confirma o diagnóstico através da presença de faixa de ar entre a parede torácica e/ou diafragma e a pleura visceral. A radiografia com incidência lateral é útil em algumas situações, podendo ser complementada pela radiografia obtida durante expiração forçada, que pode evidenciar pequenos volumes de ar no espaço pleural, não visualizados na radiografia convencional.

A tomografia computadorizada de tórax pode ser útil em situações clínicas especiais quando é necessária uma avaliação mais cuidadosa da cavidade pleural, como nos casos de enfisema de subcutâneo, ou em pacientes na unidade de terapia intensiva, onde a radiografia realizada no leito pode não demonstrar presença de ar na cavidade pleural por septação ou por localização em posição anterior ao pulmão.

Quando a pressão intrapleural do pneumotórax se eleva para níveis acima da pressão atmosférica, o desvio de mediastino contralateralmente pode causar pinçamento das veias cavas e obstruir o retorno venoso ao coração, com conseqüente diminuição importante do débito cardíaco, levando ao choque.

Neste caso o paciente pode desenvolver dispneia intensa e instabilidade hemodinâmica grave. Esta condição constitui o pneumotórax hipertensivo, uma verdadeira emergência médica que necessita de intervenção rápida para aliviar a pressão intrapleural (punção com agulha, por exemplo). É uma entidade que deve ser reconhecida clinicamente, não se permitindo atrasos em decorrência da realização de exames complementares.

No nosso caso, a condição clínica corresponde a um paciente estável, já que oxigenação e sinais vitais estão mantidos. Além disso, se trata de um  pneumotórax pequeno (< 3 cm)

Nestas circunstâncias, a conduta inicial é sempre conservadora, com o uso de analgésicos e repouso relativo. O paciente deve ser mantido no setor de emergência e, após quatro a seis horas, reavaliado clínica e radiologicamente. Se estável, o paciente pode ser dispensado para reavaliação no dia seguinte, com orientação para retornar imediatamente a qualquer mudança dos sintomas.

Existe sempre a possibilidade de alteração deste quadro com a progressão do pneumotórax, principalmente durante as primeiras horas dos sintomas. Por este motivo, não é exagero manter a observação intra-hospitalar por 24 horas, com reavaliação clínica e radiológica neste período. Confirmada a estabilidade após as 24 horas iniciais, o paciente pode ser acompanhado ambulatorialmente até a resolução completa do pneumotórax, confirmada por radiografia de tórax.

Referência

ANDRADE FILHO, Laert Oliveira; CAMPOS, José Ribas Milanez de  and  HADDAD, Rui. Pneumotórax. J. bras. pneumol. [online]. 2006, vol.32, suppl.4 [cited  2017-01-18], pp.S212-216. Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1806-37132006000900008&lng=en&nrm=iso>. ISSN 1806-3713.  http://dx.doi.org/10.1590/S1806-37132006000900008